编者按：国家医疗保障局决定自2025年9月24日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金管理突出问题专项整治行动。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全、参与社会监督人人有责。

东风人事共享服务中心将配合“百日行动”，持续开展医保基金管理突出问题政策宣传和典型案例曝光。敬请关注。

2025年9月24日，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》（以下简称《通知》），决定自今年9月24日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金管理突出问题专项整治行动。

此次“百日行动”将聚焦三大治理重点：

1、全面治理倒卖医保回流药问题方面，重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”或“冲顶消费”、不扫码销售等行为，以及职业开药人、参保人非法售卖医保药品等问题。

2、开展违规超量开药专项核查方面，依托药品追溯码数据监测，结合重点监控药品清单，重点核查远超临床合理用量的异常处方、处方与诊断不匹配、冒名购药、跨机构超量购药等行为。

3、专项治理生育津贴骗保问题方面，重点打击伪造证明材料“造假申领”、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等骗保行为。

《通知》强调，各级医保部门对查实的违法违规行为要依法依规严查严打，要广泛开展普法教育，并加大典型案例曝光力度，从源头遏制倒卖医保回流药和生育津贴骗保等违法行为。

医保曝光台

国家医疗保障局个人骗取医保基金典型案例（第一期）

案例一 广东省深圳市李某冒名就医和倒卖医保药品骗保案

广东省深圳市医保局依托大数据模型，监测到本市李某等多名参保人存在异常开药行为，立即联合公安机关开展深入研判和缜密调查。经查，李某自2023年2月至2024年7月期间，利用从网友处获取的医保账户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的钱款给提供账户信息的网友。经统计，李某先后多次冒名买药并倒卖，共骗取医保统筹基金93013.68元；王某则多次通过非法渠道在李某处购买“回流药”，累计支付购药款169025.00元。

案发后，李某、王某及提供医保账户信息的参保人被公安机关依法刑事拘留，继参保人陆续退赃后，李某退回涉案剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。2025年3月，深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月、处罚金6000元，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月、处罚金5000元。

案例二 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案

2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人承认以低于市场价0.5—5元的价格，从参保人员手中收购药品，再以加价1—2元的价格转卖给下家。经核实，涉案药品金额高达11万余元。

2025年5月，于某、王某二人均被北京朝阳区法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。下一步，北京市医保部门将对转卖药品的涉案参保人员依法进行行政处理、行政处罚。

案例三 湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案

2022年10月18日，湖北省孝感市云梦县医保部门在日常检查工作中，发现云梦县中医院门诊慢特病患者邱某、柯某的门诊购药报销金额异常偏高。医保部门立即对该异常情况开展深入分析研判，并将相关线索移送公安机关侦办。经查，邱某、柯某以非法占有为目的，利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些药品进行倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额达181823.75元，柯某涉案金额为77851.73元，二人共同犯罪金额为40825.78元。

2025年6月23日，法院依法判处柯某有期徒刑2年，并处罚金5000元；判处邱某有期徒刑3年9个月，并处罚金20000元，同时依法追缴二人全部违法所得。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。国家医保局在此郑重提醒：广大参保人务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话010-89061396、010-89061397，共同守护我们的“救命钱”！